Dottor Prati, lei è il Direttore del Dipartimento di Ematologia e Medicina Trasfusionale dell’Ospedale Manzoni di Lecco, ma ha anche una specializzazione in epatologia, può aiutarci a decifrare meglio il caso e, soprattutto a capire il ruolo terapeutico delle staminali trapiantate dal cordone autologo?

“Il bambino ha avuto una epatite acuta, seguita a distanza di settimane da una aplasia midollare. L’entità nosologica (Hepatitis-Associated Aplastic Anemia) esiste ed è ben descritta, anche se piuttosto rara. L’anemia segue tipicamente l’epatite acuta, che nella maggior parte dei casi non è associata ai virus epatitici classici (HBV, HCV, HAV, HEV).
Si stima che le forme post epatitiche rendano ragione del 7-10% delle anemie aplastiche severe. La patogenesi è molto verosimilmente su base immunologica, e le terapie in questi casi prevedono sempre una immunosoppressione, associata o meno al trapianto di cellule staminali da HLA identico (quando e se disponibile). Se appropriatamente supportate e/o trattate, anche senza trapianto, queste forme hanno una buona sopravvivenza a lungo termine nei bambini, intorno a all’80%. Giorgina Mieli-Vergani ha pubblicato nel 2008 le osservazioni sui casi raccolti dal suo gruppo al King’s College di Londra. Si tratta di 20 bambini che sono stati trattati per l'aplasia con trapianto allogenico di cellule staminali (nel 25% dei casi) e/o con terapia immunosoppressiva. I decessi sono stati in tutto 4 (20%) , e solo 1 era imputabile all’aplasia midollare.

Il caso descritto dal gruppo cinese è interessante in quanto potrebbe essere stato causato da infezione da virus dell’epatite B, come da loro stessi descritto. Infatti gli autori riportano che i markers di HBV erano negativi all’esordio (cioè il bambino non sarebbe stato vaccinato!), ma che hanno osservato una sieroconversione durante il decorso: anti-HBc, antiBs, anti HBe sono stati trovati positivi ad un controllo ripetuto alcune settimane dopo, dunque il bambino potrebbe essere stato ancora in fase finestra al momento dell'epatite acuta. In alternativa, il bambino potrebbe avere acquisito l’infezione per via iatrogena ( per via trasfusionale o da altra fonte parenterale) durante il trattamento per la sua insufficienza epatica.

Ad ogni modo, il bambino riceve sì, una volta superato il quadro di compromissione epatica, l’infusione delle sue cellule cordonali, ma questa è accompagnata da un trattamento immunosoppressivo pieno, che include globuline antilinfocitarie e ciclosporina, in aggiunta alla ciclofosfamide (che in genere si usa nel regime di condizionamento pre-trapianto). Pertanto, non possibile stabilire se le cellule cordonali abbiano avuto un ruolo nell’esito favorevole di questo caso, o se invece il merito non sia (in parte o del tutto) della terapia immunosoppressiva. Non è infatti dato sapere se la ripresa dell’ematopoiesi sia da imputare alle cellule trapiantate e o piuttosto allo sblocco di quelle già residenti nel midollo. Anche in assenza del trapianto, le sue probabilità di guarigione erano ben sopra il 50%.”

Soddisfatti dell’esito, ma possiamo usare questo singolo caso come una “evidenza clinica” per raccomandare la conservazione di sangue cordonale per trattare casi simili?

“Direi che questo caso, singolo e tutto sommato descritto in maniera non propriamente “da manuale”, forse anche per lo standard richiesto dagli editor,(*) non dice nulla relativamente alla efficacia delle policy di conservazione a lungo termine di sangue cordonale autologo. Un commento però è d’obbligo: in Cina, evidentemente, preferiscono impiegare le risorse per conservare il sangue cordonale autologo (immagino per le famiglie più facoltose) invece che promuovere in modo convincente la vaccinazione universale anti epatite B. Forse, se questo bambino fosse stato vaccinato, non avrebbe contratto né l’epatite né l’aplasia. E’ molto importante ricordare che l’epatite B in Cina è una delle principali cause di morte prematura per cirrosi e cancro del fegato; dunque, non vaccinare tutti i nuovi nati significa metterli a rischio di infezione e proseguire l’epidemia. In Italia non conserviamo sangue cordonale autologo, ma la vaccinazione copre i nati dopo il 1979 (che oggi hanno 36 anni), con enormi vantaggi di salute pubblica. In tempi di risorse limitate come questo, gli sforzi vanno indirizzati dove l’efficacia è ben documentata.”

(*) Nel 2010 la rivista Nature ha scritto che in base a una survey governativa cinese, riporta che almeno un terzo dei 6000 ricercatori delle 6 principali istituzioni nazionali ammette di avere pubblicato dati plagiati, parzialmente falsificati o del tutto inventati.(ndr)

Gloria Pravatà